洛圣都消防局

代码： 全选

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[img]https://s21.ax1x.com/2024/06/30/pkcBITH.png[/img]
[float=right][highlight=#FFFF00][b]证书编号：[/b]
[b]有效期至：MM/DD/YYYY[/b][/highlight][/float]

[Right][b]证书编号：[/b][/right]
[list=none][b]场所名称：[/b] [/list]
[list=none][b]场所类型：[/b] [/list]
[list=none][b]场所地址：[/b] [/list]
[list=none][b]营业场所持有人信息：[/b]
[list=none][b]姓名：[/b][/list]
[list=none][b]电话：[/b][/list]
[list=none][b]住址：[/b][/list][/list]
[list=none][b]证据与解释：（可以补充任何图像音频资料）[/b] [/list]
[divbox=#F5F5F5]我，签名（申请人姓名），已确认以上信息填写完整并准确无误，已明白虚假填报或者错误填报营业场所消防设备复核申请信息可能会使自己面临刑事指控。我相信我在检查过程中任何的行为并未违反任何条例，我持有的营业场所并未违反任何法例。[/divbox]
[divbox=#F5F5F5][b][Center]负责职员信息[/Center][/b][/divbox]
[right]以下信息由受理申诉的指挥官填写[/right]
[Bhr][/Bhr]
[list=none][b]职员姓名：[/b] [/list]
[list=none][b]职员编号：[/b] [/list]
[list=none][b]职员职务：[/b] [/list]
[list=none][b]职员签名：[/b] [/list][/divbox]